Nein, bitte nicht ins Herz

Über das Schönste, das wir Tieren geben können. Und über eine Methode, die keine Rechtfertigung braucht, sondern eine Erklärung verdient. Dr. med. vet. Maria-Louise Morgott

Es gibt Momente in diesem Beruf, die man nicht vergisst, und dieser hier gehört zu den Bildern, die mir noch lange nachgingen. Die ganze Familie war gekommen, um Abschied zu nehmen, wie das manchmal ist: Eltern, Kinder, alle zusammen, weil dieser Hund zu allen gehört hatte, zu jedem Schulmorgen, zu jedem Urlaub, zu jedem Weihnachten der letzten dreizehn Jahre. Eine der Töchter, Medizinstudentin im zweiten Semester, stand ein bisschen abseits, so wie Menschen manchmal abseits stehen, wenn ihnen Gefühle und Halbwissen gleichzeitig zu schaffen machen. Der Hund lag auf seiner Decke, tief sediert, die Atmung ruhig und gleichmäßig, irgendwo zwischen Schlafen und Nichtmehrsein. Ich habe alles so vorbereitet, wie ich es immer tue: sorgfältig, in aller Ruhe, ohne Eile. Dann habe ich die Nadel platziert. Und in diesem Moment kam ein Schrei.

„Nein, bitte nicht ins Herz!“

Sie war bleich. Aufrichtig entsetzt, und ich konnte ihr das nicht übelnehmen, sie verlor gerade ein Familienmitglied und hatte gerade genug medizinisches Halbwissen angesammelt, um sich zu erschrecken, aber noch nicht genug, um zu verstehen, was sie gerade sah. Ich habe in diesem Moment innegehalten, nicht weil ich unsicher war, sondern weil mir klar wurde: Das muss jemand erklären. Ausführlich, ruhig, ohne Rechtfertigungsdruck. Ich habe über die Euthanasie bereits einen eigenen Artikel geschrieben, der sich damit befasst, wann der richtige Zeitpunkt ist und warum das Warten oft grausamer ist als die Entscheidung selbst. Dieser Artikel hier ist ein anderer. Er geht näher ran. Er erklärt, was in diesem Moment passiert, physisch, pharmakologisch, würdebezogen, und warum ich manchmal Wege wähle, die auf den ersten Blick erschrecken, auf den zweiten Blick aber die einzig sinnvolle Entscheidung sind.

Krebs gewinnt. Meistens.

Jeder vierte Hund entwickelt im Laufe seines Lebens einen bösartigen Tumor, und bei Hunden über zehn Jahren stirbt sogar mehr als die Hälfte an einer Krebserkrankung oder deren Folgen. Damit ist Krebs längst die häufigste Todesursache beim Haushund, noch vor Herzerkrankungen, noch vor Nierenversagen, noch vor allem anderen, was ich in meiner täglichen Praxis sehe. Unter den Todesursachen aller Hunde über alle Altersgruppen macht Krebs etwa 27 Prozent aus, das mittlere Sterbealter liegt bei etwas über elf Jahren, und rund 20 Prozent aller Hunde erreichen tatsächlich den vierzehnten Geburtstag (Tierklinik Aisti, Lebenserwartung Hunde, 2023). Manche erreichen sechzehn, manche siebzehn, manche noch mehr. Das sind die Hunde, die man am Ende oft jahrelang begleitet hat, durch Schub und Remission, durch gute Monate und sehr schlechte Wochen, durch alle Behandlungsoptionen, die die Kleintiermedizin heute bietet.

Ich rede hier nicht von Tierhaltern, die zu früh aufgeben. Ich rede von Menschen, die alles gegeben haben. Die Chemotherapie bezahlt haben, die Strahlentherapie, die Operation, den dritten Kontrolltermin in vier Wochen, den Spezialisten in München. Die nachts um zwei Uhr die Atemfrequenz ihres Hundes gezählt haben, weil die App gesagt hat, man soll das tun. Die dem Tier Cortison über die Mahlzeit gemischt haben, weil es die Tabletten nicht schlucken wollte. Und die irgendwann verstanden haben, dass der Krebs stärker ist als alle Entschlossenheit und alle Liebe auf dieser Welt. An diesem Punkt ist Euthanasie kein Aufgeben. An diesem Punkt ist Euthanasie das Letzte und das Größte, das man für ein Tier tun kann.

Was wir Tieren können, was uns selbst verwehrt bleibt

Es gibt einen Gedanken, der mich seit vielen Jahren begleitet, und ich glaube, ich bin nicht die Einzige in diesem Beruf, die ihn kennt: Wäre das nicht wunderbar? Wäre es nicht das Größte, wenn wir als Menschen die Möglichkeit hätten, so zu gehen wie unsere Tiere gehen dürfen? Zu Hause, auf dem eigenen Sofa oder der eigenen Decke, umgeben von Menschen, die man liebt, ohne Schmerz, ohne Angst, einfach schlafen und nicht mehr aufwachen?

Wir haben diese Möglichkeit nicht. Wir Menschen sterben, wie es kommt. Manchmal schnell und plötzlich, manchmal langsam über Wochen in einem Krankenhausbett, manchmal trotz bester palliativer Versorgung mit Schmerzen und Angst und einer körperlichen Auflösung, die alles andere als sanft ist. Das sage ich ohne jede politische Bewertung und ohne Absicht, eine Debatte über Sterbehilfe beim Menschen anzustoßen. Ich sage es nur, weil ich jeden Tag sehe, was ein guter Tod sein kann, wenn die Mittel dazu vorhanden sind, und weil dieser Kontrast mich nie wirklich losgelassen hat.

Zu Hause eingeschläfert zu werden ist für ein Tier das, was es für uns sein würde, umgeben von allem, was man kennt und liebt, in der Umgebung, in der man ein ganzes Leben verbracht hat, ohne den Stress einer Autofahrt, ohne das Neonlicht einer fremden Klinik, ohne fremde Hände und fremde Gerüche in einem Moment, der Geborgenheit verdient. Das ist der Grund, warum ich Hausbesuche mache. Auch den letzten. Gerade den letzten.

Was im Gehirn geschieht, und warum es so schön ist

Bevor ich Ihnen erkläre, was im Gehirn passiert, möchte ich Sie um etwas bitten: Denken Sie kurz an eine Erfahrung, die mehr Menschen gemacht haben, als man öffentlich zugibt. In Deutschland sind nach Schätzungen des Deutschen Ärzteblatts über 1,6 Millionen Menschen in irgendeiner Form von Benzodiazepinen abhängig, und mehrere Millionen weitere erhalten jährlich zumindest gelegentlich eine Verschreibung, sei es Diazepam vor einem zahnarztlichen Eingriff, Lorazepam bei einer Panikattacke oder Alprazolam, das viele unter dem Handelsnamen Tafil kennen, bei Angststörungen. In den USA, wo Alprazolam und Diazepam zu den meistverordneten Medikamenten überhaupt gehören, ist die Bekanntschaft mit dieser Substanzklasse noch viel verbreiteter. Viele Menschen kennen das Gefühl, das ein Benzodiazepin innerhalb von Minuten erzeugt, aus eigener Erfahrung.

Es fühlt sich an wie eine Umarmung von innen. Die Schultern, die man seit Stunden hochgezogen hatte, ohne es zu merken, fallen auf einmal herunter. Die Brust, die sich eng und schwer angefühlt hat, öffnet sich. Die Gedanken, die im Kreis gelaufen sind, werden langsamer, weicher, weniger dringend. Der Muskeltonus sinkt, die Atmung wird tiefer und gleichmäßiger, und das Gefühl, das übrig bleibt, lässt sich am ehesten beschreiben als ein tief entspanntes, angstfreies Zurücksinken in sich selbst. Die Welt verschwindet nicht, aber sie wird weicher, und die Angst, die eben noch da war, ist einfach nicht mehr da.

Genau das ist es, was mit einem Tier passiert, wenn ich eine Vorsedierung gebe. Genau das, nur schneller, und tiefer, und dann schläft es ein und wacht nicht mehr auf. Das ist kein Bild, das ich wähle, um Sie zu beruhigen. Das ist Pharmakologie. Benzodiazepine und Alpha-2-Agonisten wie Dexmedetomidin, die wir in der Tiermedizin häufig zur Prämedikation einsetzen, wirken an denselben hemmenden Systemen im Gehirn und erzeugen genau diesen Zustand von körperlicher Entspannung, von Angstfreiheit, von wohligem Loslassen, bevor das Bewusstsein vollständig erlischt.

Wenn ich einem Hund eine tiefe Sedierung gebe, bevor ich das Euthanasiepräparat verabreiche, geschieht zunächst etwas, das man nur als Glück beschreiben kann: Das Tier entspannt sich vollständig, der Muskeltonus lässt nach, die Augen fallen zu, die Atmung wird tief und ruhig und gleichmäßig. Es gibt kein Stottern, keinen Widerstand, keine Angst mehr. Das Tier dämmert in einen Zustand, der dem tiefen Schlaf physiologisch sehr nahe kommt, und es spürt davon nichts mehr, weil die Sedativa bereits die Bewusstseinsebene vollständig ausgeschaltet haben.

Dann kommt Pentobarbital. Es ist ein Barbiturat, das am GABA-A-Rezeptor ansetzt, dem wichtigsten hemmenden Rezeptorsystem im Zentralnervensystem. GABA, gamma-Aminobuttersäure, ist der Hauptbremsmechanismus des Gehirns. Normalerweise öffnet GABA die Chloridkanäle an Nervenzellen nur kurz und in Reaktion auf spezifische Signale. Pentobarbital verlängert die Öffnungszeit dieser Kanäle massiv, der Chlorideinstrom steigt, das elektrische Potential der Nervenzelle sinkt, die Erregbarkeit geht gegen null. Dieser Effekt tritt nicht selektiv in einer Hirnregion auf, er breitet sich gleichzeitig und gleichmäßig über das gesamte Zentralnervensystem aus: zuerst über den Cortex, die Hirnrinde, in der Bewusstsein und Wahrnehmung entstehen, dann über das limbische System, das Angstzentrum, die emotionale Verarbeitung, schließlich über den Hirnstamm, der Atemantrieb und Herzfunktion steuert.

Zuerst geht das Bewusstsein. Dann die Schutzreflexe. Dann die Fähigkeit, Schmerz wahrzunehmen. Dann das Atemzentrum. Dann das Herz. Intravenös gegeben tritt dieser Effekt in fünf bis dreißig Sekunden ein, bei einem tief sedierten Tier noch schneller, weil das Kreislaufsystem durch die Sedierung bereits verlangsamt ist und das Pentobarbital hochkonzentriert und direkt wirkt (Fachinformation Euthadorm 500, CP-Pharma). Das Tier schläft ein. Es schläft nicht nur bildlich ein, es schläft neurophysiologisch ein, die elektrische Aktivität im EEG wird flach, dann isoelektrisch, dann ist da nichts mehr. Kein Schmerz, keine Angst, kein Bewusstsein des Endes.

Das ist keine Kleinigkeit. Das ist das Größte, das die Medizin anzubieten hat: ein Ende ohne Qual, ohne Angst, ohne das Wissen, dass man stirbt. Ob ein Tier im letzten Moment noch etwas fühlt, darüber lässt sich philosophieren, aber neurophysiologisch ist die Antwort klar: Wenn das Bewusstsein weg ist, ist auch die Wahrnehmung weg, und was danach passiert, erlebt das Tier nicht mehr.

Warum es Kollegen gibt, die es nicht mehr tun

Ich möchte ehrlich über etwas reden, worüber in unserer Branche selten gesprochen wird, zumindest nicht laut: Es gibt Tierärztinnen und Tierärzte, die keine Euthanasien mehr durchführen. Nicht weil sie nicht könnten, nicht weil sie die Technik nicht beherrschen, sondern weil sie es emotional nicht mehr ertragen. Weil man manche Patienten jahrelang kennt, weil man für sie gekämpft hat, weil man die Besitzer nicht nur als Kunden, sondern als Menschen kennt, die einem mit der Zeit ans Herz gewachsen sind, und weil das Einschläfern eines Tieres, das man selbst geliebt hat, einen auf eine Weise trifft, die jeder in diesem Beruf kennt und die trotzdem nicht weniger schmerzt, egal wie viele Male man es gemacht hat.

Das ist kein Zeichen von Schwäche. Das ist ein Zeichen dafür, dass man diesen Beruf mit dem Herzen ausführt. Und trotzdem ist es für die Tiere und ihre Besitzer letztlich keine Lösung, wenn wir diese Last auf andere Schultern schieben, auf die Notfallklinik, auf fremde Kollegen, auf einen Moment ohne Vertrautheit und ohne die ruhige Hand, die das Tier kennt. Ich habe diese Entscheidung für mich getroffen: Ich begleite meine Patienten bis zum Ende. Auch wenn es schwer ist. Besonders wenn es schwer ist.

Mein Mann ist kein Tierarzt, aber er war jahrelang in der Pferdewelt, hat viele Tiere intensiv begleitet, kennt deren Besitzer oft so gut wie ich, und er kommt manchmal mit, wenn wir beide merken, dass ein Abschied besonders schwer wird. Ich sage bewusst: Er kommt manchmal mit. Nicht als Assistent, nicht aus beruflichem Grund, sondern weil er die Besitzer kennt, weil er das Tier kennt, und weil es manchmal einfach hilft, wenn noch jemand dabei ist, der versteht, was dieser Moment bedeutet. Und es ist ihm selbst schon passiert, bei einem Patienten, den wir beide seit Jahren kannten, dass ihm die Emotionen näher gegangen sind, als er erwartet hatte. Das ist keine Schande. Das ist Menschlichkeit.

Die Vene, die nicht da ist, und was dann passiert

Jetzt komme ich zum Kern der Sache, und zum Grund, warum dieser Artikel überhaupt entstanden ist. Intravenös ist der bevorzugte Weg für die Pentobarbital-Injektion, das steht in der Fachinformation, das ist die Standardroute, und bei einem jungen, gesunden Tier mit guten Venen ist sie auch problemlos umsetzbar. Aber ältere Hunde und alte Katzen haben oft keine zugänglichen Venen mehr, und das ist keine Randerscheinung, sondern ein klinischer Alltag, mit dem jede mobile Tierärztin regelmäßig konfrontiert wird.

Tiere, die ein Leben voller Erkrankungen hinter sich haben, deren Gefäße durch Krankheit, durch Behandlungen, durch Gewichtsverlust oder durch schlechte Perfusion verändert sind, haben manchmal Venen, die man schlicht nicht trifft. Eine Katze mit fortgeschrittener Nierenerkrankung, dehydriert, ausgezehrt, deren Vena cephalica nur noch ein müdes Fadengeflecht unter der Haut ist: Wer da ewig sucht, wer stochert und nachjustiert und es noch einmal versucht, der stellt das eigene Gefühl für Perfektion über das Wohlbefinden des Tieres in diesem letzten Moment seines Lebens. Eine perivaskuläre Injektion, also eine, die neben der Vene landet statt darin, führt zu verzögertem Wirkungseintritt, zu lokaler Gewebsreaktion, zu Phlebitis und Thrombophlebitis, und im schlimmsten Fall zu einem Tier, das nicht schläft, sondern unruhig wird, sich bewegt, kämpft, weil der Wirkstoff nicht da ist, wo er sein soll (Narcoren Fachinformation, Boehringer Ingelheim, 2020). Das ist das Gegenteil von dem, was wir wollen. Das ist der Tod, den niemand seinem Tier wünscht.

Der Hannoveraner am Starnberger See

Mein Mann hat etwas erlebt, das ich nicht selbst gesehen habe, das er mir aber so oft und so präzise beschrieben hat, dass ich es fast vor Augen habe. In seinem Stall, damals am Ufer des Starnberger Sees, lebte ein alter Hannoveraner, sechsundzwanzig Jahre alt, ein Pferdeleben in seiner ganzen Länge und Würde. Mein Mann war dabei, als das Tier euthanasiert wurde, weil er immer dabei war, weil er diese Tiere kannte und weil er das für richtig hielt.

Der Katheter saß im Jugularis, der Halsvene, die bei Pferden so breit und gut zugänglich ist, dass ein Danebentreffen kaum möglich scheint. Er war einogenäht, fest und sicher. Was dann folgte, war eine Vorsedierung, die augenscheinlich nicht tief genug dosiert worden war, und die Konsequenz davon zeigte sich in den nächsten Minuten. Das Pentobarbital wurde injiziert, das Pferd hatte das Bewusstsein noch nicht vollständig verloren, und dann bäumte es sich auf. Ein Tier von dieser Körpermasse, das nicht tief unter Sedierung ist, wenn ein schnell wirkendes Barbiturat die neuronale Erregbarkeit auf einmal von oben überrennt, gerät in eine Erregungsphase, die jeden Versuch des Nachinjizierens praktisch unmöglich macht. Die verantwortliche Tierärztin geriet in echte Bedrängnis. Die Situation war außer Kontrolle geraten, nicht wegen der Methode, nicht wegen des Wirkstoffes, sondern wegen unzureichender Vorbereitung des Tieres.

Mein Mann, damals 105 Kilogramm Körpergewicht, musste sich auf den Kopf des Pferdes setzen, um der Tierärztin überhaupt die Möglichkeit zu geben, das Tier zu erreichen, weiterzumachen, die Situation unter Kontrolle zu bringen. Er trägt dieses Bild noch heute mit sich. Er spricht nicht gern darüber. Und niemand, der dabei war, hat an diesem Nachmittag etwas anderes gewollt als einen würdigen Abschied für ein altes Pferd, das ihn verdient hatte. Es ist trotzdem nicht so verlaufen. Nicht wegen der intravenösen Route. Sondern wegen zu wenig Sedierung davor.

Das ist der Punkt. Das ist der einzige Punkt, der wirklich zählt: Das Tier muss tief genug sein, bevor irgendetwas anderes passiert. Egal welche Route gewählt wird.

Erklärung, nicht Rechtfertigung

Zurück zu dieser Familie, zurück zu dem Schrei, der mich zu diesem Artikel gebracht hat. Was die junge Frau nicht wusste, weil sie es noch nicht wissen konnte: Die American Veterinary Medical Association, die weltweit meistzitierte Fachgesellschaft zu diesem Thema, hält in ihren Euthanasie-Leitlinien ausdrücklich fest, dass die intrakardiale Injektion akzeptabel ist, wenn das Tier zuvor tief sediert, bewusstlos oder anästhetisiert wurde (AVMA Guidelines for the Euthanasia of Animals, 2020 Edition). Das ist nicht die Ausnahme von einer Regel, das ist die Regel selbst, nur mit der Bedingung, die medizinisch die einzig sinnvolle ist.

Wenn diese Bedingung erfüllt ist, also wenn ein Tier wirklich tief schläft und nicht mehr in der Lage ist, irgendetwas wahrzunehmen, dann ist die intrakardiale Route pharmakodynamisch sogar effizienter als der intravenöse Weg. Pentobarbital, das direkt in den linken Ventrikel injiziert wird, erreicht über die Koronargefäße und den systemischen Kreislauf das Gehirn ohne den Umweg über die Lungenpassage, ohne die Verdünnung im venösen Rückfluss (Cooney et al., Veterinary Euthanasia Techniques, Wiley-Blackwell, 2012). Der Wirkungseintritt ist schnell, sicher und vollständig. Man trifft. Die Aspiration von kardialem Blut in die Spritze bestätigt die korrekte Lage, das ist technisch trivial bei einem Tier in tiefer Sedierung, weil das Herz palpierbar ist, weil der vierte bis fünfte Interkostalraum links einen direkten Zugang bietet, und weil ein Tier, das nicht wahrnimmt, auch nicht leidet.

Ich wähle diesen Weg, wenn es der richtige Weg für dieses Tier in dieser Situation ist. Nicht um Zeit zu sparen, nicht um mir die Suche nach einer Vene zu ersparen, die vielleicht mit mehr Mühe doch noch gefunden worden wäre, sondern weil dieses Tier in diesem Moment einen Abschied verdient, der funktioniert. Ruhig, sicher, sauber, in einer Umgebung, in der es ein Leben verbracht hat, umgeben von Menschen, die es geliebt haben. Das ist keine Frage von Standards und Leitlinien. Das ist eine Frage der Haltung.

Wer mir in diesem Kontext erklärt, ich handele falsch, der verwechselt entweder die intrakardiale Injektion am bewussten Tier, was ich niemals täte, mit dem, was ich tatsächlich tue, oder er hat noch keine Katze mit kollabierten Venen in den Armen gehalten und versucht, ihr in diesem letzten Moment etwas Gutes zu tun. Beides rechtfertigt eine Meinungsäußerung. Beides rechtfertigt keine Anklage.

Was ich Ihnen mitgeben möchte

Wenn Sie jemals dabei sind, wenn Ihr Tier geht, und Sie etwas sehen, das Sie nicht verstehen, dann fragen Sie. Nicht mit einem Schrei, vielleicht, aber fragen Sie ruhig hinterher, wenn der Moment vorbei ist. Ich erkläre alles, gerne und ausführlich, weil ich glaube, dass Verstehen leichter zu ertragen ist als das Nicht-Verstehen.

Und wenn Sie jetzt gerade in einer Situation sind, in der Sie merken, dass die Zeit für Ihren Hund oder Ihre Katze knapper wird, in der die guten Tage weniger werden und die schlechten mehr, dann rufen Sie mich an. Ich komme zu Ihnen. Ich lasse mir Zeit. Ich erkläre jeden Schritt, ich gehe nichts übereilt an, und ich begleite Sie durch das, was vielleicht der schwerste Moment ist, den Tierhalter kennen, so ruhig, so würdig und so sorgfältig wie irgend möglich.

Wäre es nicht wunderbar, wenn wir als Menschen so gehen dürften? Ich denke, das wäre es.

Dr. med. vet. Maria-Louise Morgott, mobile Tierärztin, Landkreis Starnberg